Остеопороз. Клініка. Лікування. Профілактика.
Лікар-ревматолог КНП СОР Сумської обласної клінічної лікарні Логоша Надія Іванівна
Остеопороз (ОП) — системне захворювання скелета, якому притаманне зниження кісткової маси та порушення мікроархітектоніки кісткової тканини, що призводить до зростання ламкості кісток та ризику переломів.
Епідеміологія. Розвиток генералізованого ОП зазвичай починається на 6-му десятилітті життя. Так, ОП кісток хребта та стегна визначається у 30—40% жінок у віці старше 50 років.
Класифікація. Розрізняють первинний та вторинний ОП, генералізований та регіональний (локалізований).
Патогенез ОП має генетичну основу та пов’язаний з порушенням синтезу медіаторів процесів ремоделювання кісткової тканини — горщуюнів (статевих, паратгормону), вітаміну D3, лептину, прозапальних цитокінів, ростових факторів і т.ін. Цитокіновий дисбаланс у разі ОП характеризується гіперсинтезом ІЛ-1,ІЛ-6, TNF-a, а також PgE2, гранулоцито-макрофагального колонієстимулювального фактору. Цитокінзалежну кісткову резорбцію регулює система RANKL, RANK., OPG. Так, RANKL індукує диференціювання остеокластів у. присутності макрофагального колонієстимулювального фактору. За участю RANK (сигнальний рецептор RANKL) відбувається RANKL-залежна активація остеокластів. OPG (хибний рецептор RANKL) гальмує осте-окластогенез через конкурентне гальмування зв’язування RANKL з RANK. Продукцію RANKL ra OPG регулює значна кількість факторів росту, цитокінів, пептидів та гормонів.
Ризик-фактори ОП:
- Генетичні та конституціональні: належність до європеоїдної чи монголоїдної раси, родинна агрегація, астенічна конституція, довга шийка стегна, похилий вік, маса тіла до 56 кг, низька кісткова маса. Крім того, поліморфізм гена рецептора D (ВВ-генотип), гена ІЛ-6, гена рецептора естрогенів та гена колагена-1-альфа.
- Гормональні: жіноча стать, рання менопауза, пізні менархе, аменорея, безплідність.
- Стиль життя та особливості харчування: паління тютюну, зловживання алкоголем та/чи кофеїном, низька чи надмірна фізична активність, недостатнє вживання кальцію та вітаміну D, непереносність молочних продуктів, тривала іммобілізація, тривале парентеральне харчування, надмірне вживання м’яса та напоїв із підвищеним вмістом фосфатів.
- Супутні захворювання: ендокринні, ревматичні, гематологічні та пухлинні захворювання. Також — гемохроматоз, саркоїдоз, амілоїдоз, синдром Марфана, синдром Елерса-Данлоса, синдром мальабсорбції, хронічні захворювання печінки, хронічна обструктивна хвороба легень, хронічні неврологічні захворювання, хронічна СН або ХНН, стан після трансплантації органів, прихований недосконалий остеогенез, хвороба Гоше, хвороба Паркінсона, перенесені ГПМК тощо.
- Лікарські засоби або хірургічні втручання: оваріектомія; ГК, гормони щитоподібної залози, прямі та непрямі антикоагулянти (високі дози гепарину), агоністи та антагоністи гонадотропіну, протисудомні засоби (фенітоїн), препарати літію, антибіотики — похідні тетрацикліну, діуретики (фуросемід), препарати фенотіазину, метотрексат, антациди, -що містять алюміній та фосфати, гастректомія.
Клінічна картина. Основною ознакою генералізованого ОП є розвиток переломів після мінімальної травматизації. Клінічні прояви залежать від локалізації переломів, що можуть відбутися в будь-якому відділі скелета. Типовими є такі форми остеопоротичних переломів: 1) компресійні переломи хребта (частіше в нижньогрудному чи верхньо-поперековому); 2) переломи дистального відділу променевої кістки; 3) переломи проксимального відділу шийки стегнової кістки.
Компресійні переломи хребта часто розвиваються поступово, у 60% випадків є асимптомними. Вираженість компресії хребців не корелює з вираженістю больового синдрому, але нерідко переломи хребта можуть зумовити появу гострого больового синдрому — зазвичай після незначного фізичного навантаження (кашель, чхання, нахили, повороти). Такий біль супроводжується м’язовим спазмом, посилюється під час рухів, може іррадіювати до живота, рідше — до нижніх кінцівок. Інтенсивність його зменшується за 1-1,5 міс, у подальшому біль завжди стає хронічним. Посилення болю нерідко зумовлюють повторні переломи, при цьому також зменшується ріст пацієнтів (на 1 см із кожним новим переломом) та прогресує дорсальний кіфоз — “удовиний горб”. Переломи дистального відділу променевої кістки та шийки стегна зазвичай виникають після падіння на руку чи на бік. Переломи ребер майже завжди спостерігаються при ГК- індукованому, зрідка — при інших формах ОП.
Діагностика. Клініко-анамнестичні дані важливі для припущення ОП та вчасної його інструментальної діагностики.
Інструментальна діагностика ОП.
- стандартна рентгенографія таза та кульшових суглобів, кистей та черепа.
- рентгенологічне дослідження хребта
- вимірювання МЩК. Найбільш часто застосовуються: 1 – біоенергетична рентгенівська абсорбціометрія (DXA); 2 – кількісна КТ (QCT); 3 – моно-фотонна абсорбціометрія (SPA) 4 – моноенергетична рентгенівська абсорбціометрія (SXA).
- ультрасонографія (п’ятка, надколінок, велика гомілкова кістка та фаланги пальців рук)
- денситометрія
Лабораторна діагностика ОП біохімічні маркери кісткового метаболізму (лужна- фосфатаза, остеокальцин, гідроксипролін, піридинолін і деоксипіридинолін)
Лікування хворих спрямовано на зниження ризику остеопоротичних переломів. Найбільше значення мають 5 груп антиостеопоретичних засобів:
1) бісфосфонати;
2) кальцитонін лосося;
3) комбінація кальцію з вітаміном D;
4) гормональна замісна терапія;
5) активні метаболіти вітаміну D.
Профілактика: З метою профілактики розвитку остеопорозу, важливо докласти зусилля, щоб сформувати високий «пік» щільності кістки. Цього можна домогтися за рахунок харчування продуктами з підвищеним вмістом кальцію. Добове споживання кальцію складає, в середньому, 1200 мг на добу. Крім солей кальцію, регулярні фізичні вправи сприяють збільшенню «піка» кісткової маси. Частіше бувати на сонці. В дорослому періоді наявність регулярного менструального циклу в жінок, застосування контрацептивних засобів, зокрема – гормональних контрацептивів, сприяють зберіганню кісткової маси. Крім естрогенів і препаратів кальцію застосовуються препарати для припинення втрати кісткової маси, збільшення її, зменшення болю в хребті та периферичних кістках, ліки для відновлення психоемоційного стану. Більшість наявних засобів для профілактики остеопорозу являють собою або препарати кальцію, або комбіновані форми кальцію з вітаміном D3.