НПЗЗ відзначаються протизапальною, анальгезуючою та жарознижувальною дією. Усі препарати характеризуються неспецифічністю дії, тобто протизапальний ефект виражений при запаленні будь-якого генезу і локалізації процесу.
Механізм дії
Основним механізмом протизапальної дії НПЗЗ є пригнічення синтезу простагландинів (ПГ). зумовлене блокадою ферменту циклооксигенази (ЦОГ) – ключового ферменту їх синтезу з арахідонової кислоти. В осередку запалення під дією різних травмуючих чинників активується фосфоліпаза А2, під впливом якої із фосфоліпідів клітинних мембран звільнюється арахідонова кислота (рис. 8).
Механізм дії ненаркотичиих анальгетиків.
Існує 2 ізоферменти ЦОГ, які блокуються НПЗЗ. Перший, ізофермент – ЦОГ-1 контролює синтез ПГ у фізіологічних умовах, які регулюють цілісність слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, функцію тромбоцитів і кровообіг у нирках. Другий, ізофермент – ЦОГ-2 бере участь у синтезі ПГ, що викликають запалення. У нормальних умовах ЦОГ-2 відсутня і утворюється під дією деяких тканинних факторів, шо спричиняють запальну реакцію. Таким чином, протизапальна дія НПЗЗ зумовлена пригніченням ЦОГ-2, а побічні реакції-ЦОГ-1.
Першим високоселективним специфічним інгібітором ЦОГ-2 є целекоксиб (целебрекс). Він має дуже низьку спорідненість з ЦОГ-1, тому не впливає на синтез тих ПГ, які відповідають за фізіологічні процеси у слизовій оболонці шлунка, кишечника, та на процес агрегації тромбоцитів.Пригнічення НПЗЗ ексудативної фази запалення є наслідком зниження активності медіаторів запалення – простагландинів, брадикініну, гістаміну, серотоніну, шо веде до зменшення проникності судинної стінки. Вони пригнічують окисне фосфорилування, що порушує синтез глікозаміногліканів, а це гальмує процеси проліферації, пригнічується розвиток фібриноїоної фази ревматичного запалення.
НПЗЗ гальмують вільнорадикальні реакції, пригнічуючи цим активність вільних радикалів кисню, які ушкоджують клітинні мембрани у місці запалення і сприяють його розповсюдженню.Протигіалуронідазна активність НПЗЗ сприяє зменшенню проникності судин і клітинних мембран при запаленні.НПЗЗ блокують утворення АТФ і цим зменшують забезпечення енергією запальної реакції.
Механізм анальгезуючої дії НПЗЗ полягає у зменшенні сенсибілізуючого впливу ПГ на закінчення чутливих нервів і підвищенні порогу збудливості таламуса. Зниження під впливом НПЗЗ інтенсивності запальної реакції, набряку тканин супроводжується зменшенням больових відчуттів.
Жарознижувальна дія НПЗЗ розвивається внаслідок пригнічення збудливісти теплорегулюючого центру проміжного мозку та збільшення тепловіддачі через розширення судин шкіри і посилення потовиділення. Ефект відбувається виключно в умовах гіпертемії.
Нанесення мазі, що містить метилсаліцилат (бен-гей), на уражені артритом суглоби, призводить до значного зменшення напруження періартикулярних м’язів. Зменшення вираженості спазму м’язів та болю зумовлено також зігрівальним ефектом. Місцеве застосування препарату збільшує кровообіг у тканинах внаслідок розширення капілярів, сприяє виведенню з них біологічно активних речовин з подразнювальною дією (молочна кислота), зменшенню вираженості спазму м’язів та збільшенню об’єму рухів у суглобах.
Препарати цієї групи, на відміну від наркотичних анальгезинів, виявляють протизапальну і жарознижуючу дію. Бен-гей володіє відволікальною, анальгезуючою та розігрівальною дією.Вони володіють протизапальним, жарознижуючим, анальгезуючим (усі НПЗЗ, крім бен-гею), антиагрегантним ефектами (ацетилсаліцилова к- та, ацетилсаліцилат лізину, неоанапірин, кетопрофен, диклофенак натрію, ніфлумова к-та, індометацин, артротек, анапірин). Десенсибілізуюча дія характерна для індометацину, диклофенаку натрію, ацетилсаліцилової кислоти.
Основні показання до застосування та взаємозамінність
- Запальні захворювання сполучної тканини – усі НПЗЗ, крім копацилу, бен-гею.
- Міалгії, радикуліт, бурсит – усі НІ 133, крім етодолаку, набуметону, диклокаїну, целекоксибу.
- Головний біль – ацетилсаліцилова к-та, ацетилсаліцилат лізину, мефенамова к-та, копацил.
- Післяопераційний больовий синдром – диклофенак натрію (диклофенак ретард), тіапрофенова к-та, ніфлумова к-та, клофезон, німесулід (месулід), етодолак.
- Болі при травматичних ушкодженнях – диклофенак натрію (диклофенак ретард), ацетилсаліцилова к-та, ацетилсаліцилат лізину, кетопрофен, піроксикам, ніфлумова к-та, індомегацин (індометацинова мазь), етодолак.
- Артрити – целекоксиб (целебрекс), всі, крім ацетилсаліцилової кислоти, ацегилсаліцилату лізину.
- Остеоартроз – диклофенак натрію (диклофенак ретард), мелоксикам, клофезон, німесулід (месулід), етодолак, індомегацин (індометацинова мазь).
- Гіпертермія – ацетилсаліцилова к-та, ацетилсаліцилат лізину, мефенамова та ніфлумова к-та, німесулід (месулід), копацил.
- Тромбофлебіт – ацетилсаліцилова к-та, ацетилсаліцилат лізину, кетопрофен, фенілбутазон, індомегацин (індометацинова мазь).
- Гіперкоагуляційний синдром, профілактика тромбозів – ацетилсаліцилова к-та, ацетилсаліцилат лізину.
- Подагра – кетопрофен, диклофенак натрію (диклофенак ретард), індомегацин (індометацинова мазь), ібупрофен, піроксикам, ніфлумова к-та, фенілбутазон, клофезон, реопірин.
- Гломерулонефрит-індомегацин.
- Невралгія, біль при ревматоїдних ураженнях м’яких тканин – диклофенак натрію (диклофенак ретард), індомегацин (індометацинова мазь).
- Анкіліруючий спондилоартрит – індомегацин (індометацинова мазь).
- Дисменорея – німесулід (месулід ), диклофенак (диклофенак-ретард).
- Тендовагініт – індомегацин (індометацинова мазь).
- Артралгії, міалгії запального генезу, скутість у суглобах, біль у попереково-крижовому відділі хребта, спричиненого розтягненням – бен-гей.
- Усування м’язової напруги перед та після спортивних змагань, забезпечення комфортності тренування – бен-гей.
Побічні ефекти
Усі НПЗЗ викликають ульцерогенний ефект (значно менший у мелоксикаму, набуметону, німесуліду (месулід)), алергічні реакції, підвищення кровоточивості. В дослідженні CLASS целекоксиб (целебрекс) в дозах, що перевищували в 4 рази для остеоартрозу та у 2 рази для ревматоїдного артриту терапевтичної дози продемонстрував значно меншу кількість ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту в порівнянні з традиційними НПЗЗ.
Лейкопенію – диклофенак натрію, мелоксикам, піроксикам, індометацин, целекоксиб.
Бронхоспазм – ацетилсаліцилова к-та, ацетилсаліцилат лізину, кетопрофен, клофезон.
Затримка діурезу, диспепсичні розлади, головний біль, запаморочення, шум у вухах – усі НПЗЗ.
Підвищення AT, тахікардія – целекоксиб.
Місцеве подразнення шкіри, алергічні реакції – бен-гей.
Протипоказання
Знижене зсідання крові, хвороби шлунка, нирок, крові, печінки, алергічні реакції.
НПЗЗ, протипоказані дітям: диклофенак (до 6 років), ніфлумова к-та (до 13 років), піроксикам, індометацин, етодолак (до 14 років), мелоксикам (до 15 років.), цепекоксиб (до 18 років).
Протипоказання бен-гею – рани, подразнення шкіри у місці нанесення препарату, підвищена чутливість до його компонентів, вік до 12 років.
Фармакобезпека
НПЗЗ зменшують фармакологічну дію діуретиків та підвищують дію антикоагулянтів непрямої дії і похідних сульфанілсечовини та інсуліну.
Селективні інгібітори ЦОГ-2 (цепекоксиб (целебрекс), мелоксикам) пригнічують синтез ПГ переважно у місці запалення, тому значно менше, ніж інші НПЗЗ, ушкоджують ШКТ, впливають на нирки та агрегацію тромбоцитів.
Саліцилати знижують алергічні реакції, запобігаючи виділенню гістаміну. Із-за тяжких побічних ефектів саліцилової кислоти у багатьох країнах світу їх заборонено виробляти, ввозити і застосовувати. У вагітних жінок саліцилати можуть спричинити затримку пологів, викликати судинні захворювання легень плода та призводити до мутагенного ефекіу.
При використанні целекоксибу у пацієнтів похилого віку, хворих з легкою або помірною нирковою або серцевою недостатністю лікування треба починати з малих доз.
Бутадіон несумісний з глюкокортикоїаами.
Індометацин знижує ефекти β-адреноблокаторів.
Мазь індаметацинову спід наносити тільки на непошкоджені ділянки шкіри, запобігаючи її потрапляння на слизові оболонки.
Не слід використовувати бен-гей разом зі зігрівальними компресами. Слід уникати потрапляння препарату в очі та на слизові оболонки.
Лікар-ревматолог СОКЛ Світлана Василівна Бушман
2019